از اتفاقات بد دوران فقدان انجمن تا راهکارهایی برای اجرای درست طرح DRG
اواخر اردیبهشت ماه سال ۹۵، پروانه انجمن علمی جراحان عمومی لغو شد تا این انجمن، وارد فاز تازه‌ای از فراز و نشیب‌های فعالیت‌های خود شود. آن زمان اگرچه عده‌ای انحلال این انجمن را به دلیل بیانیه زیرمیزی، دفاع از پزشک ایلامی و انتقاد از وزارت بهداشت می‌دانستند، اما دبیر وقت کمیسیون انجمن‌های علمی کشور معتقد بود که دلیل انحلال، فعالیت‌های غلط این انجمن طی یک و نیم سال گذشته بوده است. به گفته علیرضا استقامتی، انجمن علمی جراحان عمومی در طی این مدت کلاس‌های آموزشی خارج از حیطه تخصصی خود با مدرس‌هایی که صلاحیت تدریس نداشتند برگزار می‌کرده که متاسفانه با وجود اخطارهای متعدد به برگزاری این کلاس‌ها ادامه داده بودند.
فارغ از علت انحلال انجمن علمی جراحان عمومی کشور، اتفاق تازه این روزها، برگزاری مجدد انتخابات هیات مدیره انجمن علمی جراحان عمومی کشور است که به گفته منتخب هیات مدیره این انجمن، باید توسط دبیرخانه نیز تایید شود. «فرزاد پناهی» در گفت‌وگو با پزشکان و قانون، به ارائه توضیحات بیشتر در خصوص این اتفاق می‌پردازد.

 
پزشکان و قانون: آقای دکتر اساسا چرا انجمن علمی جراحان عمومی منحل شد؟
نکته مهم در انحلال انجمن علمی، تقابل‌، چالش یا تعامل منفی میان انجمن علمی جراحان عمومی با سایر انجمن‌ها به خصوص انجمن‌هایی بود که در حوزه کازماتیک فعالیت می‌کردند. این چالش حتی به جامعه جراحان هم کشیده شد و روسای انجمن جراحان پلاستیک و ترمیمی، انجمن گوش، حلق و بینی و انجمن پوست و بیماری‌های آمیزشی به دبیرخانه کمیسیون انجمن‌های علمی نامه زدند. در کنار اینها جامعه جراحان هم نامه‌ای ارسال کرد و درنهایت انجمن علمی جراحان عمومی را منحل کردند.  

پزشکان و قانون: حق با انجمن علمی جراحان عمومی بود یا انجمن‌های سه‌گانه یا جامعه جراحان؟
در مورد انجمن‌های سه‌گانه خیلی نمی‌خواهیم قضاوت کنیم. درواقع نامه جامعه جراحان جای بحث را ایجاد می‌کرد که چرا این اتفاق افتاد؟ اگر اجازه ‌دهید با توجه به اینکه انجمن علمی جدیدالتاسیس نمی‌خواهد در تعامل با سایر انجمن‌ها و جامعه جراحان دچار مشکل شود، به مساله ریشه و علت اختلاف نپردازیم. ما در این زمینه چیزهایی را می‌دانیم و چیزهایی را نمی‌دانیم و لذا قضاوت بسیار سخت است.  

پزشکان و قانون: چرا تشکیل دوباره انجمن این قدر طولانی شد؟
بعد از اینکه انجمن منحل شد، انجمن علمی جراحان عمومی به دیوان عدالت اداری شکایت کرد و متاسفانه تا زمانی که شکایت در دیوان عدالت اداری وجود داشت و پرونده بسته نشده بود،‌ جراحان عمومی نمی‌توانستند صاحب انجمن علمی شوند. چالش‌ها و کشمکش‌هایی بود و نهایتا گروهی که انجمن علمی را به عهده داشتند، تصمیم گرفتند که درخواست تشکیل انجمن صنفی جراحان عمومی را ارائه کنند. کمااینکه عمدتا هیات موسس انجمن صنفی جراحان عمومی از همان انجمن علمی جراحان عمومی بود. گروهی از دوستان که اصرار داشتند انجمن جراحان عمومی تشکیل شود، اعضای هیات موسس انجمن صنفی را قانع کردند که اجازه دهند تعداد بالایی از جراحان شرکت کنند و انجمن صنفی را تشکیل دهند. به شکلی که نهایتا در ۸ بهمن ۹۵ مجمع انجمن صنفی جراحان عمومی برگزار شد و تعدادی از افرادی که به انجمن جراحان عمومی قبلی وابستگی نداشتند، انجمن صنفی جراحان عمومی را تشکیل دادند. در اینحا باید تشکر کرد از همت هیات موسس انجمن صنفی جراحان عمومی که همان انجمن علمی منحل شده بودند که اجازه دادند این اتفاق بیفتد. نهایتا انجمن صنفی کار را شروع کرد اما تشکیل انجمن علمی هنوز در هاله‌ای از ابهام به سر می‌برد، چراکه رای دیوان مشخص و آشکار نبود. نهایتا هیات دبیرخانه کمیسیون انجمن‌های علمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام کرد که رای کمیسیون صادر شده و می‌توان برای تشکیل انجمن علمی جدید اقدام کرد.
 
پزشکان و قانون: اما گویا در این فاصله، درخواست‌هایی از سوی گروه‌های مختلف برای ایجاد انجمن علمی شده بود.
بله، زمانی که رای کمیسیون صادر شد، ۳ گروه با فواصل زمانی مختلف اعلام کرده بودند که خواستار تشکیل انجمن علمی جراحان عمومی هستند. گروه اول از جراحان عمومی بود که عمدتا در جامعه جراحان حضور فعال یا نیمه فعال داشتند که نهایتا دبیرخانه انجمن‌های علمی وزارت بهداشت با این گروه موافقت کرد. ۲ گروه دیگر هم بودند که یک گروه آن از طریق جراحان جوان بودند و گروه دیگر هم افرادی بودند که خارج از جامعه جراحان حضور داشتند. 
 
پزشکان و قانون: امروز دقیقا چه اتفاق جدیدی افتاده است؟
انتخابات انجام شده که باید توسط دبیرخانه تایید شود. درنهایت هیات موسس نمایندگی خود برای تاسیس را به دکتر افشارفر داد. ایشان که رئیس انجمن صنفی هم بودند، با مشورت‌هایی که داشتند به این نتیجه رسیدند که هیچ منعی در حضور فوق تخصص‌ها و فلوشیپ‌ها چه در هیات مدیره و کاندیداهای هیات مدیره و چه در اعضای پیوسته انجمن وجود نداشته باشد. لذا ما در کاندیداهای هیات مدیره، ۲ فوق تخصص و ۴ فلوشیپ داشتیم. همچنین تعداد قابل توجهی فوق تخصص در اعضای پیوسته انجمن بودند که توسط کمیته انتخابات تایید و به دبیرخانه کمیسیون اعلام شد.
این موضوع از آن جهت اهمیت دارد که یک اطلاعیه‌ به مجموعه دبیرخانه رسیده بود که اینها تخصص‌ها را منع کردند، در حالی که این اتفاق نیفتاده بود و نهایتا انجمن علمی در تاریخ ۱۶ و ۱۷ اسفند انتخابات الکترونیک خود را انجام داد. ۶۰ درصد مشارکت وجود داشت. درنهایت ۹ عضو اصلی، ۲ عضو علی‌البدل، یک بازرس اصلی و یک بازرس علی‌البدل برای هیئت مدیره انتخاب شد.  

پزشکان و قانون: چرا احساس کردید که نیاز به تشکیل انجمن علمی دارید؟
علت آن اتفاقات بدی بود که بعد از این دوره فترت فقدان انجمن علمی برای جراحان عمومی افتاده بود. حقوق جراحان عمومی به روش‌های مختلف در خیلی از اعمال جراحی به رسمیت شناخته نمی‌شد و فلوها به نحوی سعی می‌کردند که یک سری از اعمال جراحی را خارج از صلاحیت جراحان عمومی بدانند. حتی وزارت بهداشت در این زمینه اطلاعیه‌هایی را هم صادر کرد که خلاف قوانین و مقررات بود. چراکه تعیین صلاحیت حرفه‌ای پزشکان باید توسط مجموعه‌ای مشترک از سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت انجام می‌شد نه هیچ یک از این ۲ سازمان به تنهایی.
از طرفی آموزش‌های حیطه‌های مختلف به شدت برای جراحان عمومی منع شد. در آموزش‌ها، جراحان عمومی را به نحوی یا راه نمی‌دادند یا اینکه برای آنها امتیاز بازآموزی قائل نمی‌شدند. خیلی از کمیته‌های بازآموزی که در وزارتخانه شکل گرفت، بدون حضور جراحان عمومی بود. چون انجمن علمی نداشتند. در کنار اینها یک مشکل بزرگ برای کوریکلوم جراحی عمومی ایجاد و سعی می‌کردند رشته‌های فوق تخصصی اعمال جراحی را که در حوزه‌های فوق تخصصی باید بیشتر به آنها پرداخته شود و پایه‌ها و مبانی این اعمال جراحی در دوره جراحی عمومی باشد، از جراحی عمومی حذف کردند. در عین حال جراحان عمومی در کمیسیون‌های پزشکان قانونی بسیار مورد تعدی فوق تخصص‌ها و فلوها قرار می‌گرفتند به گونه‌ای که در مواردی پرونده‌هایی که وارد می‌شد، جراحان عمومی را فاقد مهارت و تبحر کافی برای انجام اعمال جراحی در حوزه‌های مختلف می‌دیدند. با توجه به اینکه فوق‌ها و فلوهای مختلفی در حال تشکیل بود و تشکیل شده بود، عملا شاید صرفا چند عمل مثل فتق و آپاندیس برای جراحان عمومی باقی می‌ماند و عملا جراحان عمومی در وضعیت نا به سامانی به سر می‌برند. در حالی که پیکره اصلی جراحی کشور در نقاط محروم توسط جراحان عمومی تشکیل می‌شود.
وضعیت معیشت جراحان عمومی مناسب نبود. علی‌رغم اینکه در حوزه اختیارات انجمن‌های علمی نیست، ولی با کسب نظر و اعلام نظر گروه‌های مختلف پزشکی در خصوص تعرفه‌ها و پرداخت‌ها اتفاقاتی می‌افتاد. به‌عنوان مثال پروسیجر باز کردن عروق سلبی توسط کاردیولوژیست‌ها از طرح پله‌کانی خارج می‌شد اما جراحی‌های اورژانس و تروما همچنان مشمول طرح پله‌کانی پرداخت می‌شدند. لذا به طور کلی به واسطه فقدان انجمن علمی مشکلات فراوانی ایجاد شده بود. 

پزشکان و قانون: آیا با شکل‌گیری انجمن علمی این مشکلات برطرف می‌شود؟
امیدواریم با ایجاد انجمن علمی و حضور مستمر آن در بخش‌های مختلف در حوزه تدوین گایدلاین‌ها، پروتکل، کوریکلوم، تعرفه‌ها و آموزش‌هایی که می‌توانند انجام دهند، چه آموزش‌های مدون چه کوتاه مدت یا حتی آموزش‌های حرفه‌ای موردی که تحت عنوان مهارت‌های فنی و حرفه‌ای در مرکز آموزش وزارت بهداشت در حال شکل گیری است، عملا می‌توانیم در جراحانی که متاسفانه روز به روز در حال سرکوب شدن هستند توانمندی ایجاد کنیم.  

پزشکان و قانون: آیا انجمن علمی در حوزه‌های پژوهشی هم می‌تواند تغییری ایجاد کند؟
انجمن علمی در حوزه‌های پژوهشی و در زمینه‌ ایجاد ارتباط با گروه‌های مختلف علمی و تخصصی، برنامه‌های مشخصی دارد که ان شاالله با تشکیل هیات مدیره می‌تواند آنها را پیش ببرد. اگرچه مسائل حقوقی و صنفی در حوزه جراحان عمومی بیشتر مربوط به انجمن صنفی خواهد بود، اما امیدوار هستیم با توجه به اینکه همه اعضای کاندید شده هیات مدیره انجمن صنفی، برای انجمن علمی رای آوردند و اتفاقا ۵ نفر اول آرا مربوط به اعضای انجمن صنفی بودند، بتوانیم در کنار انجمن علمی، با هماهنگی و همکاری انجمن علمی و انجمن صنفی یک هم‌افزایی خوبی در حوزه‌های مختلف جراحی عمومی و مشکلات کمبودها داشته باشیم. 

 پزشکان و قانون: چقدر خوش‌بین هستید به این هم‌افزایی؟
فکر می‌کنم بر خلاف سایر گروه‌ها که انجمن‌های صفنی و علمی آنها با هم در تعارض است، این ۲ انجمن تقریبا یک گروه خواهند بود. کمااینکه فقط ۲ نفر از اعضای انجمن صنفی داریم که درانجمن علمی نیستند و ۴ نفر از افرادی که عضو هیات مدیره انجمن علمی هستند، همکاری صمیمانه با هیات مدیره انجمن صنفی داشتند. به طور خلاصه، همین الان این ۲ انجمن درواقع یکی محسوب می‌شوند.

پزشکان و قانون: انجمن جدید چه تعاملی با وزارت بهداشت خواهد داشت؟
خوشبختانه ارتباط جامعه جراحان با وزارت بهداشت تقویت شد و فکر می‌کنیم با حضور دکتر صحت که یکی از اعضای برجسته جامعه جراحان هستند، به عنوان رئیس هیئت مدیره انجمن علمی جراحان عمومی و هماهنگی و هم‌افزایی‌هایی که با دکتر فاضل و گروه هیات مدیره جامعه جراحان داریم، ارتباطاتی خوب و بهتر از گذشته با وزارت بهداشت داشته باشیم. اگرچه چالش بزرگ وزارت بهداشت با انجمن‌ها در این است که وزارت بهداشت متولی سلامت مردم است و شاید در این زمینه با توجه به اتفاقاتی که اخیرا در جامعه می‌افتد به گونه‌ای رو در روی پزشکان قرار بگیرند. 

پزشکان و قانون: لطفا مصداقی‌تر توضیح دهید.
علی‌رغم اینکه طرح تحول نظام سلامت سعی کرد که درصد سرانه درمان را افزایش دهد و ادعاهای مختلفی راجع به آن شده بود که  از ۶ هزار و ۱۰۰ تومان به حوالی ۸ تا ۹ هزار تومان افزایش پیدا کرده است، اما عمده این هزینه درحوزه دارو وتجهیزات و گسترش فضاهای بیمارستانی خرج شد. ابتدا و در سال اول طرح، پزشکان هم کمی از طرح تحول منتفع شدند اما بعد از آن کاهش دریافتی‌های طرح تحول در همه زمینه‌ها ضرر ایجاد کرد و بیش از هر جا در درآمدهای پزشکان بود. عملا با این مشکلی که ایجاد شد، سیستم حکومتی و به نحوی رسانه‌ها سعی کردند که جایگاه پزشک را از یک جایگاه معنوی و ارزشمند در نزد مردم، به جایگاه افراد مادی جابه جا کنند که حتی مالیات هم حاضر نیستند بپردازند. اگرچه این اتفاقات تاثیر کوچکی در نظر مردم نسبت به پزشکان داشت، اما مطمئنا در تصمیمات تصمیم‌سازان و تصمیم‌گیران مملکت تاثیر فراوانی گذاشت. آخرین اتفاق آن هم تبدیل نظام فی فور سرویس به نظام DRG است. 

پزشکان و قانون: مهمترین نقاط ضعف نظام پرداخت DRG چیست؟
این نظام شبیه به یک سیستم پیشرفته گلوبال پیمنت است اما از نظر ما به هیچ وجه کارشناسی‌های لازم در این زمینه صورت نگرفته است. احساس ما این است که طرح DRG که در بعضی از کشورهای خارجی توانسته موفق عمل کند، با وضعیت اعتبارات ما اصلا همخوانی ندارد. ما هیچ‌گونه تصور مناسب و قابل ارائه‌ای در زمینه تدوین DRG در حوزه‌های مختلف پزشکی نداریم. مثلا الان اگر بخواهیم تحقیق کنیم که یک عمل جراحی کولیسیتکتومی در یک بیمارستان خصوصی یا بیمارستان دولتی چقدر هزینه ایجاد می‌کند، باید یک درصد منطقی باید برای آن اختصاص یابد و درصدی هم برای عوارض کنار گذاشته شود. مثلا اگر یک عمل جراحی ۸ میلیون هزینه می‌برد، اگر قرار باشد ۵ درصد عارضه داشته باشد و هر عارضه به طور متوسط ۱۵ میلیون به هزینه‌های سربار اضافه کند، عملا باید هزینه گلوبال کولیسیتکتومی را بیش از ۸ میلیون در نظر گرفت که اگر یک بیمارستان توانست عوارض کولیسیتکتومی را کاهش دهد، از سود آن بهره‌برداری کند. اگر هم نتوانست و عارضه‌ها بیشتر شد، ضرر کند. متاسفانه این محاسبات وجود ندارد.

نکته دوم اینکه اگر ضرری صورت گیرد، از همین ابتدای استقرار این طرح به وضوح می‌گویند که این ضرر و زیان باید از جیب پزشک پرداخت شود در حالی که باید هم بیمارستان و هم مجموعه درمانی و هم پزشک این هزینه ‌را پرداخت کنند و سهم مشخص داشته باشند. نکته سوم این است که ما حتی پایلوت این طرح را هم در جایی اجرا نکردیم که بگوییم به شکل پایلوت همه محاسبات را انجام دادیم.

پزشکان و قانون: چه راهکاری برای اجرای درست طرح DRG پیشنهاد می‌دهید؟ اگر من طراح طرح DRG باشم، حتما ۲ یا ۳ کنگره بسیار وسیع برگزار می‌کنم، کارگروه‌های مختلف پزشکی را برای تدوین استانداردهای مطالعه دعوت می‌کنم و بعد از آن نتایج حاصل شده از طریق استانداردها را بررسی می‌کنم. بعد از آن طرح پایلوت را اجرا می‌کنم و نهایتا سومین کنگره را برای جمع‌بندی اتفاقاتی که در پایلوت افتاده، برگزار خواهم کرد. آن وقت شاید بتوان DRG را در کشور اجرا کرد. اجرای این طرح بیش از ۵ سال زمان می‌برد و با توجه به فرصت وزیر فعلی، بعید است که امکان اجرای DRG به شکل عادلانه در مجموعه وزارت بهداشت وجود داشته باشد. این طرح وقتی به صورت ناقص و غیر کارشناسی اجرا شود، ضرر آن بیش از هر کسی، به پزشکان خواهد رسید.

پایان پیام/

محسن طاهرمیرزایی گفت‌وگو: محسن طاهرمیرزایی

مطالب مشابه