تعرفه درمان را استاندارد کنند، مالیات ۲۰ درصدی پزشکان هم نوش جانشان
«به جای ۱۰ درصد، از پزشکان ۲۰ درصد مالیات بگیرند.» این پیشنهاد رئیس انجمن جراحان ارتوپدی ایران است. محمد رازی اما شرط می‌گذارد و می‌گوید: «نرخ بین‌المللی درمان بخش خصوصی را برای طبیب در نظر بگیرند، آن‌وقت مالیات ۲۰ درصدی نوش جانشان.» از نظر او همان طور که برای طلا نرخ بین‌المللی وجود دارد، ویزیت، جراحی و درمان مریض هم نرخ بین‌المللی دارد که در ایران بهایی به آن داده نمی‌شود. محمد رازی ابا دارد از اینکه حتی کلمات زیر میزی و فرار مالیاتی را بر زبان بیاورد تاکید می‌کند آنها که این بحث‌ها را شروع کردند، با انگیزه ملی و مردمی این کار را نکردند و من می‌توانم این را ثابت کنم.
او از نحوه برخورد مسئولین وزارت بهداشت با بخش خصوصی گلایه‌مند است. می‌گوید: «نمی‌دانم چرا گاهی اوقات مسئولین، شمشیر ستیز را با بخش خصوصی برمی‌دارند اما وقتی خودشان یا خانواده آنها مشکلی پیدا می‌کنند، یا یکسره به خارج از کشور می‌روند یا در بهترین مراکز بخش خصوصی بستری و درمان می‌شوند.» به اعتقاد او، از آنجاکه بخش دولتی کارایی لازم را ندارد، چوب لای چرخ بخش خصوصی می‌گذارد و اینجاست که درمان مردم دچار اختلال می‌شود.
رئیس انجمن جراحان ارتوپدی ایران می‌گوید: «البته ممکن است در جایی هم پزشک خاطی باشد که مقدار زیادی از دلیل آن به تولید انبوه برمی‌گردد. وقتی با سهمیه‌های مختلف چه در آموزش پزشکی و چه آموزش تخصصی و همینطور با دو دوتای چهار تای اینترنتی افرادی را که دارای صلاحیت نیستند، وارد این عرصه می‌کنند، باید منتظر عواقب آن هم باشند.

پزشکان و قانون: آقای دکتر حضرتعالی همواره نسبت به نوع نگاه وزرای بهداشت به بخش خصوصی معترض بودید. از نظر شما جایگاه بخش خصوصی در بهداشت و درمان کشور کجاست؟
یکی از ارکان مهم، قوی و بزرگ سهیم در بهداشت و به خصوص درمان کشور، بخش خصوصی است که این بخش می‌تواند شامل مطب‌های ساده پزشکی، پیراپزشکی، فیزیوتراپی، مراکز بهداشتی، درمانگاه‌های خصوصی و همچنین بیمارستان‌های خصوصی تا درجات مختلف آن باشد. اگر از حق نگذریم، امکانات درمانی بیمارستان‌های درجه یک خصوصی شاید از بسیاری از بیمارستان‌های دولتی و حتی آموزشی هم بیشتر و بالاتر باشد. بیمارستان‌های خصوصی نه تنها از نظر امکانات، بلکه از حیث انگیزه پرسنل نیز در رده بالاتری هستند. این انگیزه کاری در کلیه پرسنل بیمارستان‌های خصوصی در بخش‌های پیراپزشکی، آزمایشگاهی، رادیولوژی، فیزیوتراپی و بالاخص پزشکانی که کار جراحی می‌کنند مثل پزشکان جراح‌ عمومی، ارتوپدی قلب و ... که نقش بسیار مهمی در بهداشت و درمان مملکت دارند، موج می‌زند.

پزشکان و قانون: آیا منظور شما انگیزه مادی است؟
نمی‌توانیم این انگیزه‌ّها را صرفا مادی بنامیم. اگر بخواهم ساده‌تر بگویم، مقدار زیادی از این انگیزه‌ها به آزادی عمل و به دوری از قوانین و دستورالعمل‌های دست و پاگیر مراکز دولتی برمی‌گردد. چون همه ما می‌دانیم که مراکز خصوصی از نظر هزینه، قوانین و دستورالعمل‌های دست و پاگیر ندارند. بخش خصوصی همیشه سعی کرده به خاطر رقابتی که وجود دارد، خود را از نظر تجهیزات در یک سطح مطلوب و قابل ملاحظه نگه دارد. در غیر این صورت نمی‌تواند خود را در بازار رقابت حفظ کند. همین طور در یک مطب خصوصی و کلینیک خصوصی همیشه برای درمان بهتر و راضی نگه داشتن ارباب رجوع که می‌تواند شامل بیمار و همراه بیمار باشد رقابت وجود دارد.
به طور کلی بخش خصوصی به خاطر انگیزه و امکانات، خدمات بسیار موثری را در درمان مردم انجام می‌دهد، با این حال نمی‌دانم چرا گاهی اوقات مسئولین، شمشیر ستیز را با بخش خصوصی برمی‌دارند اما وقتی خودشان یا خانواده آنها مشکلی پیدا می‌کنند، یا یکسره به خارج از کشور می‌روند یا در بهترین مراکز بخش خصوصی بستری و درمان می‌شوند.

پزشکان و قانون: لطفا منظورتان از شمشیر ستیز مسئولین را به شکل مصداقی بفرمایید.
هر زمان صحبتی در مورد بخش خصوصی می‌شود، یک انتقادی می‌کنند. زیاد گرفتند، کم گرفتند، این کار را کردند و ... .

پزشکان و قانون: انتقادات در چه سمت و سویی است؟
بیشتر مربوط به هزینه‌های مالی است. در صورتی که یک دولت موفق، دولتی است که بخش خصوصی خود را آزاد بگذارد و اجازه فعالیت و پیشرفت به آن بدهد و سعی کند بخش دولتی را به سطح بخش خصوصی برساند. دولتی که ناموفق باشد، چون در بخش دولتی مایوس است، بخش خصوصی را مقصر می‌داند و فرایند ضربه زدن به آن را آغاز می‌کند. این کار درست مانند این است که یک نفر روی شاخه درخت نشسته است و آن سمتی را که به تنه درخت نزدیک است، می‌برد. از آنجاکه بخش دولتی کارایی لازم را ندارد، چوب لای چرخ بخش خصوصی می‌گذارد. اینجاست که درمان مردم دچار اختلال می‌شود. منظور بنده فرد خاص و دولت خاصی نیست بلکه این را به طور کلی در رابطه با نحوه اداره درمان کشور می‌گویم.

پزشکان و قانون: نقطه ایده‌آل از نظر شما چیست؟
بهترین کار این است که ما رقابت ایجاد کنیم و بخش دولتی بتواند آن قدر خوب خدمات بدهد که خود مردم بته بخش خصوصی مراجعه نکنند. اما اگر بخش دولتی نمی‌تواند خدمات دهد، آن وقت نباید بخش خصوصی محدود شود. تازه باید خوشحال باشند که چون ما نتوانستیم این خدمت را ارائه دهیم، بخش خصوصی وارد عمل شد و مردم ما منفعت آن را بردند. اگر نگاه متعالی و مردمی باشد، این را که من عرض کردم به این چشم نگاه می‌کند. اما اگر نگاه پایین باشد، چون در بخش دولتی ناموفق است، می‌گوید پس بخش خصوصی را هم پایین بکشم یا آن را هم بگیرم و برای خود کنم. اگر بخش خصوصی را برای خود کند آن هم خراب می‌شود و کسی نمی‌تواند جوابگوی درمان مردم باشد.

پزشکان و قانون: جایگاه بخش خصوصی در آموزش پزشکی را چطور ارزیابی می‌کنید؟ به هر حال به نظر می‌رسد یکی از دستاوردهای مثبت وزارت بهداشت بعد از اینکه آموزش پزشکی را از وزارت علوم منفک کرد، برقراری یک تعادل میان عرضه و تقاضا در تربیت پزشک بود. اتفاقی که در برخی رشته‌های نزدیک به پزشکی مثل دامپزشکی نیفتاد و آنها الان با سیل عظیم فارغ‌التحصیل بیکار مواجه هستند.
در خصوص آموزش من با شما مخالف هستم. نظر قاطبه جامعه پزشکی این است که بیش از توان مملکت، پزشک و حتی متخصص تربیت می‌شود. یک استاندارد بین‌المللی وجود دارد که جمعیت را محاسبه کرده و می‌‌گویند با این حجم جمعیت و مساحت، باید این تعداد پزشک یا متخصص فلان رشته تربیت شود. این صحیح است. اما این درصدی که تربیت شد، اولا حقوق و ثانیا امکانات استاندارد می‌خواهد. امکانات استانداردی که پزشک بتواند در محل، درمان انجام دهد. فرض کنید ما برای یک شهر کوچک که هیچ امکاناتی ندارد، چند جراح مغز اعزام کنیم. آنها آنجا چه کاری می‌خواهند انجام دهند؟ پس باید امکانات و لوازم استاندارد از قبیل بیمارستان‌ها و مراکز معتبر در قسمت‌های دوردست باشد که این افراد بتوانند کار کنند.
علاوه‌بر آن، پزشک باید امکانات زندگی داشته باشد. فرض کنید برای این قدر مساحت بگوییم یک دکتر می‌‌خواهیم. ممکن است ۴ نفر اینجا و ۵ نفر در ۱۰ کیلومتر آن طرف‌تر باشند و ما می‌دانیم که در کشور ما تفرق جمعیت بسیار زیاد است. به جای اینکه بگوییم یک پزشک بیاید اینجا و هیچ کاری نتواند بکند، شاید بهتر باشد امکانات حمل و نقل هوایی و اورژانس را بگذاریم که بتوانند به مراکز مجهزتر دسترسی پیدا کنند. متاسفانه ما فقط کامپیوتر را جلوی خود می‌گذاریم، ضرب و تقسیم می‌کنیم و می‌گوییم به ازای این قدر جمعیت، این قدر پزشک می‌خواهیم. این اشتباه‌ترین کاری است که ممکن است یک سیستم آموزشی درمانی انجام دهد. ملاک فقط فرد نیست. این فرد باید امکانات زندگی برای خود و برای خانواده، تحصیل و همین‌طور امکانات درمانی استاندارد نسبت به آن درسی که خوانده برای ارائه خدمت، داشته باشد. در غیر این صورت پزشک مدتی به شهرستان‌ها می‌رود، طرحی را انجام می‌دهد و بعد به تهران باز می‌گردد. همین می‌شود که در هر کوچه تهران ۱۰  مطب وجود دارد و مثلا در فلان استان دوردست نیست. دلیلش این است که ما نتوانستیم در آن استان دوردست این امکانات را فراهم کنیم. از طرفی مهاجرت پزشکان مثل مهاجرت مهندسان و سایر اقشار، کم نیست. به خصوص در ۶ و ۷ سال گذشته مهاجرت پزشکان بسیار افزایش پیدا کرده است و بسیاری از پزشکان جوان یا مهاجرت کردند یا آنهایی که نتوانستند مهاجرت کنند، از شادی، لذت زندگی و انگیزه کاری آنها به مقدار زیادی کاسته شده است و دلایل آن را باید مسئولین فکر کنند و بگویند چرا؟

پزشکان و قانون: آقای دکتر از این بحث گذشته، اخیرا هجمه‌های جدیدی علیه جامعه پزشکی ایجاد شده است. اگر مدتی قبل بحث زیرمیزی داغ بود، امروز کلیدواژه فرار مالیاتی در صدر اخبار پزشکی قرار گرفته است. ارزیابی شما از این مساله چیست؟
من حتی نام این کلمات را هم به زبان نمی‌آورم. متاسفانه آنها که این بحث‌ها را شروع کردند، با انگیزه ملی و مردمی این کار را نکردند و من می‌توانم این را ثابت کنم. انگیزه مردمی و ملی را این طور می‌توان ایجاد کرد که انگیزه کسانی را که خدمتی را ارائه می‌دهند، با احترام و تشویق بیشتر کنیم تا بتوانند خدمت بیشتری کنند. اما رفتار استعماری این است که انگیزه افرادی را که شغل حساس دارند و باید خدمت کنند، از آنها بگیریم. من واقعا کسانی را که انگیزه پزشکان را به خصوص در رابطه با درمان و خدمت بهتر، کاهش می‌دهند یا از بین می‌برند، به طور مستقیم یا غیر مستقیم عوامل استعمار می‌دانم. یا خیلی جاهل هستند که به شکل غیر مستقیم عوامل استعمار هستند یا شاید هم به شکل مستقیم باشند. به نوعی لباس میش است که بر تن گرگ می‌رود و نمونه‌های آن در مملکت کم نبوده است. من بارها مثال زدم که نمی‌توان یک خلبان هواپیما را با تهمت و توهین سوار هواپیما کنیم و بگوییم جان این ۳۰۰ نفر مسافر دست توست و اگر آنها را سالم به مقصد نرسانی، این کار را می‌کنیم. این را هیچ عقل سلیمی نمی‌گوید.

پزشکان و قانون: اگر واقعا پزشک خاطی بود، چه؟
البته ممکن است پزشکی خاطی باشد که در هر جامعه‌ای می‌تواند باشد و مقدار زیادی از آن به تولید انبوه برمی‌گردد. وقتی با سهمیه‌های مختلف چه در آموزش پزشکی و چه آموزش تخصصی و همینطور با دو دوتای چهار تای اینترنتی افرادی را که دارای صلاحیت نیستند، وارد این عرصه می‌کنند، باید منتظر عواقب آن هم باشند. دوم اینکه نباید هر جا که کم می‌آوریم، برای اینکه مردم را به طرف خود بکشیم، به یک گروه خاصی حمله کنیم. این یک روش فیک و یک بازی جوانمردانه است. کسی که در بیمارستان دولتی کار می‌کند، در اداره پست دولتی و در شهرداری دولتی کار می‌کند، در همه رده‌ها، چه پزشک و پلیس و کارمند شهرداری و کارمند دارایی و ...  کارمند دولت است. هر کس که در پست دولتی است، اگر رشوه‌ای از مریض بگیرد، این کار خطاست و باید حتما تنبیه قابل ملاحظه‌ای برای آن در نظر گرفته شود. اما ممکن است فردی یک بخش خصوصی، یک مطب خصوصی و فلان آقای دکتر را انتخاب ‌کند و بگوید من اورژانس نیستم، از بین صدها دکتری که مثل شما این تخصص را دارند، می‌خواهم این تخصص را شما برای من انجام دهید و ایشان هم با یک نرخ متعادل ایشان را می‌پذیرد و درمان می‌کند. اگرچه این نرخ ممکن است مورد علاقه سیستم دولتی یا سیستم بیمه کشور نباشد، اما ربطی به زیرمیزی پیدا نمی‌کند. چون مریض می‌تواند پیش فرد دیگری عمل کند. اگر ایشان کارش این قدر اختصصاصی و حساس است پس باید هزینه آن را هم پرداخت کند. اگر آنها مانند یک سیستم کمونیستی، همه متخصص ارتوپدی هستند و دو دوتا چهارتا می‌کنند و امروز این را از اینجا به آنجا می‌گذارند و دیگری را جابه جا می‌کنند، اگر به این شکل باشد، مریض می‌تواند به اولین ارتوپدی که در خانه او بود مراجعه کند و ما کاری نداریم که علاقه دارد یا خیر؟ اصلا کار آن آقای پزشک را قبول دارد یاخیر؟ در اروپا به همین شکل است. مریض پیش پزشک خانواده خود می‌رود و او مریض را به اولین پزشکی که نزدیک به خانه آن فرد است و متخصص رشته خاصی است، می‌فرستد.

پزشکان و قانون: زپشک خانواده که چندین سال در بلاتکلیفی به سر می‌برد.

اگر هم این طرح را درست کنیم، نمی‌توانیم آن را اجرا کنیم. شما فرض کنید به پزشک خانواده نزدیک منزل مراجعه می‌کنید و ایشان به شما می‌گوید که با این نامه باید به فلان ارتوپد که نزدیک خانه است، مراجعه کنید. شما این را نمی‌پسندید. اما در اروپا مردم مجبور هستند و هیچ چیز هم نمی‌گویند. ممکن است مقداری ابراز ناراحتی کنند و افسوس هم بخورند که نمی‌توانند پیش پزشکی که خودشان می‌خواهند بروند، اما هیچ‌چیز نمی‌گویند. در کشور ما به این شکل نیست. مردم یاد گرفتند که به هر کس که خود می‌خواهند مراجعه کنند. اما مثلا می‌خواهند ساعت ۲ نیمه شب پیش پزشکی بروند که از صبح تا شب کار کرده، بعد هم همان ویزیتی را که دولت تعیین کرده بدهند و بیایند و بگویند چرا پزشک خسته بود؟ فکر می‌کنند ساعت ۲ شب تنها خودشان بودند که پیش پزشک رفته‌اند. در صورتی که ایشان از ۸ صبح کار می‌کرده است. بهداشت و درمان مملکت ما این طور مشکلاتی را دارد که باید اصلاح شود.

پزشکان و قانون: ارزیابی شما از مباحث طرح شده در خصوص فرار مالیاتی پزشکان چیست؟
در رابطه با مسائل مالیاتی، متاسفانه نه تنها مجلس و دولت، بلکه تمام کسانی که در این رابطه تصمیم‌گیر هستند، فکر می‌کنند که پزشکی هم مثل جواهر فروشی است که امروز طلا این قیمت را دارد، من هم در بهترین شرایط و عادلانه‌ترین وضعیت آن ۳۰ درصد روی آن می‌کشم و می‌فروشم. یا مثلا مثل یک مبل‌سازی است. آنها پزشکی را این‌طور حساب می‌کنند. البته این پزشکی که می‌گویم پزشکی بخش خصوصی است. بخش دولتی که کارمندی است. در کارمندی هیچ فرقی بین پزشک، پرستار، کارمند مالیات، دارایی، شهرداری و ... قائل نیستند و همه یک جور هستند.
در بخش خصوصی اینها فکر می‌کنند که پزشک مثل طلافروش است و باید از او با همین نگاه مالیات بگیریم. در صورتی که اینها باید حساب کنند همان طور که نرخ بین‌المللی طلا وجود دارد، نرخ بین‌المللی ویزیت، جراحی و درمان مریض هم وجود دارد. آن نرخ بین‌المللی را بدهند و بعد مالیات بگیرند، نه ۱۰ درصد، من به‌عنوان پزشک پیشنهاد می‌کنم که ۲۰ درصد مالیات بگیرند. چرا ۲۰ درصد نباشد؟ خیلی هم خوب است. اما نرخ بین‌المللی درمان بخش خصوصی را برای طبیب بگذارند و بعد ۲۰ درصد مالیات بگیرند، آن وقت نوش جانشان. اما این که نرخ ویزیت را به اندازه یک هشتم استاندارد جهانی تعیین کنید، درست نیست. به جای اینکه یارانه بدهند و دولت بگوید ویزیت پزشکان را ۴۵ هزار تومان گذاشتم که از مریض بگیرند و ۴۵ هزار تومان هم خودم می‌گذارم تا بشود ۹۰ هزار تومان، این آقایان در کمال ناجوانمردی پزشک را با طلا فروش مقایسه می‌کنند. ما می‌گوییم شما  بالاترین مالیات دنیا را بگیرید اما تعرفه استاندارد دنیا را هم بدهید. آن موقع می‌توان خیلی راحت بازی جوانمردانه کرد. آن بازی که امروزه مجلس و دولت در رابطه با مالیات پزشکان می‌کنند، بسیار ناجوانمردانه است. اگر توضیحی در این زمینه دارند، من حاضرم با متخصص‌ترین آنها صحبت کنم و ببینم آیا می‌توانند جواب من را بدهند که این جوانمردانه هست یا نه؟

پزشکان و قانون: نظر شما در خصوص تغییر و تحولات اخیر در بدنه مدیریتی وزارت بهداشت چیست؟
من خیلی خوشحال هستم که ایشان مثل وزیر قبلی با شمشیر برهنه وارد صحنه پزشکی نشد. البته شمشیری که رو به پزشکان باشد. گفته‌های ابتدایی ایشان این است که واقعا بخش خصوصی را درک می‌کنند. از نظر ایشان انجمن‌های علمی پتانسیل بالایی دارند و در کشورهای توسعه یافته بار بزرگی از برنامه‌ریزی مسائل آموزشی، درمانی و اجتماعی کشورها را برعهده دارند. ایشان هم بخش خصوصی و هم انجمن‌های علمی را مد نظر قرار دادند و ما امیدواریم که بتوانند تا آخر، به این بیانیه‌هایی که در شروع کار دادند ادامه دهند و دچار روزمرگی نشوند. 
درست است که خیلی سخت است و مشکلات و مسائل اقتصادی از نظر تجهیزات بسیار زیاد است، اما به هر حال شرکت‌ها برای انجام امور بانکی مشکل دارند و همین باعث می‌شود که تجهیزات پزشکی کمتر و به کندی در دسترس جامعه پزشکی قرار گیرند. ما امیدواریم که ایشان بتوانند در این کار موفق باشند. یک مساله مهم و خاص ما پزشکان این است که یک تعرفه مناسب که در برگیرنده عدالت بین رشته‌ای و درون رشته‌ای از همه نظر باشد، برقرار شود. متاسفانه به خاطر اعمال نفوذ شخصیت‌های متنفذ در جامعه پزشکی ما تاکنون هیچ‌وقت، شاهد هیچ عدالت بین رشته‌ای و درون رشته‌ای نبودیم. مثلا یک رشته‌ای چند شخصیت متنفذ دارد و آنها تعرفه را به سمت خود می‌کشند و رشته‌ای که شخصیت متنفذ ندارد، محروم می‌شود و با کار بیشتر درآمد کمتری پیدا می‌کند. متاسفانه این آفتی است که باعث بی انگیزگی گروه‌های مختلف پزشکی شده و من امیدوارم در مدت کمی که از دولت فعلی مانده است، بتوانند این کار را انجام دهند و به دولت بعدی موکول نشود. 

پایان پیام/

محسن طاهرمیرزایی گفت‌وگو: محسن طاهرمیرزایی

مطالب مشابه